病史：

患儿乐乐（化名）2009年2月18日因家长发现其“右眼球发亮”，无眼痛，无哭闹，前往医院检查，行眼眶CT及眼部超声、全麻下眼底检查，在北京同仁医院住院治疗，腰穿、骨穿检查未见异常，诊断为“右眼视网膜母细胞瘤，IRC分期D期”，行右眼底冷冻术。2009年2月25日，在北京大学人民医院，给予++伯尔定carboplatin90mg方案化疗。此后，于2009年3月20日，再次给予+VP1650mgx2+方案化疗。2009年4月19日，给予伯尔定80mg+VP1650mgx2+方案化疗。2009年5月16日，给予伯尔定90mg++方案化疗。2009年6月21日，给予++VP1670mgx2方案化疗。2009年7月14日在全麻下行经导管眼动脉灌注化疗术。

2010年1月7日，复查眼底提示“右眼原位肿瘤稳定，有新发肿瘤灶”，给予VP16100mgx2++伯尔定135mg方案化疗。2010年5月27日，给予++VP16125mgx2方案化疗。2010年10月20日，给予伯尔定200mg++VP16125mgx2方案化疗。2011年5月25日，全麻下行右眼视网膜冷冻术。2011年5月27日，给予+VP16125mgx2+伯尔定200mg方案化疗。患儿多次化疗过程中，出现粒细胞减少，经升高白细胞药物治疗后粒细胞恢复。病程中曾多次行右眼底冷冻术、激光治疗。2011年10月，行眼底检查提示：右眼视网膜表面可见5-6PD大小的肿瘤团块伴局部出血，玻璃体大量肿瘤种植灶；左眼正常。于2011年10月17日全麻下行“右眼球摘除+义眼台植入术”，术中肉眼可见：右眼球壁完整，视神经未见增粗，手术过程顺利，术后送病理检查（结果见后）。2011年11月1日术后，给予伯尔定180mg++VP16145mgx2方案化疗。2011年11月30日术后，给予伯尔定180mg++VP16125mgx2方案化疗。并准备2012年1月再进行1次术后化疗。发病来，患儿精神、食欲可，大小便正常。

国际会诊建议：

患者家属向美家提出了国际会诊申请，美家为其安排了哈佛大学附属麻省总院的国际会诊，负责会诊的EricGrabowski医生就如下问题给出了解答：

1.患者目前右眼球摘除，术后已经进行2个化疗疗程，病理提示高危，该患儿预后如何？

我同意病理提示有微转移高危因素这一点，尤其是肿瘤已侵犯到眼前段以及似乎已经接近睫状体脉管，如果还未侵及的话。在很长一段时间内，右眼有活动的和或有活性的肿瘤组织，这也会增加微转移的风险：当孩子14个月时（2010.1.7）发现新的肿瘤病灶，孩子3岁（2011.10.11）时，再次发现新的肿瘤病灶。在有效化疗的情况下，约90%的眼内活跃肿瘤组织在这么长的时间内已经失活。

虽然没有有效的数据能够说明后者，但是我曾亲自治疗过至少一名这样的儿童，他就有这种“隐匿型”的眼内肿瘤，几年后就发展成了眼外肿瘤，他只有侵犯到视神经乳头一个危险因素。因此，我估计如果能够重新分期以及接受进一步的联合化疗的话，肿瘤不复发的可能性在50%至75%之间。

2.术后多长时间复查为宜，复查什么内容？MRI、骨扫描、PET-CT需要查吗？若需要，多长时间复查一次？

患者现在就应该重新分期，做以下检查：

a.颈部、眼眶核磁检查，范围应包括眼前段的淋巴结引流区以及在10月份的核磁中没有扫描到的部分脸部。患者还需再做一次颅脑核磁，但这需要额外增加一些麻醉时间。

b.骨扫描

c.如果出现骨骼部位肿大、骨痛、或全血细胞计数异常，那么需要进行双侧骨髓检查及活检。同样的道理，若出现以下情况应行诊断性腰椎穿刺检查脑脊液：神经症状、骨/骨髓症状。

d.在这个时候，PET扫描并不能提供对视网膜母细胞瘤有用的足够空间分辨率。患者在化疗3、6、12、18、24个月后，均应重新做以上扫描检查。

3.若患儿出现转移，最可能转移到哪些部位？目前技术能否解决？

4.结合患儿目前的MRI、病理结果，目前是否存在转移灶？

如上所述，出现微转移病灶的可能性很大。我没有发现体积较大的眼外肿瘤。但是，再一次强调的是，我并未获得关于摘除的眼球巩膜表面的任何信息，另外关于颈部和脸部淋巴区域的信息也是不完整的。

5.患儿是否需要进行proton治疗？每次proton治疗多少钱？需要做多少次，整个疗程费用如何？

目前最好的治疗方案是长达数月的，6-8个周期的联合化疗，包括长春新碱、依托泊苷、卡铂，因为患者已经使用这些药物很多次了，可将上述药物（三种联合）与拓扑替康和长春新碱或环磷酰胺交替使用。与长春新碱联合使用时，拓扑替康的剂量为3mg/m2/d，连用5天；与环磷酰胺联合使用时，剂量要减少一些。患者需要进行听力和肾脏评估以确定额外的卡铂是否安全。同样的，我们需要限制依托泊苷的总量，并保持其低于临界值，以免增加患急性粒细胞白血病的风险。

如果患者希望到MGH治疗，我将为其做骨髓检查和诊断性腰椎穿刺以确保患者能从在美国的治疗中获益：例如，如果患者到达美国时骨骼或骨髓内已产生肿瘤，那么我们需要进行骨髓消除性化疗，然后行干细胞救治。这将花费更多，需要6-12个月而不是6个月。另外，很遗憾，我个人不太熟悉具体的医疗花费。

6.质子治疗优点是什么？是否有危害？是否会有辐射引起肿瘤？

目前，患者不需要质子治疗，除非存在巩膜肿瘤或大块的淋巴结扩散。我怀疑会出现后者，但是不确定前者。比如说，肿瘤细胞离开导静脉，前者即可发生。